Myelooma

Myelooma

Luokitus: ICD-O 9732/3, ICD-10 C90.0

Myelooma on pahanlaatuinen verisairaus, plasmasolusyöpä, joka saa alkunsa luuytimen B-solujen malignisoituneesta plasmasolukloonista. Myeloomasolun terve vastinsolu on monenlaisia immunoglobuliineja, vasta-aineita, tuottava B-solulinjan kypsä plasmasolu. Sairastunut plasmasoluklooni tuottaa vain yhdenlaista immunoglobuliinia, jota kutsutaan nimella monoklonaalinen proteiini, M-komponentti tai paraproteiini. Paraproteiini muodostuu yleensä immunoglobuliinin raskas- ja kevytketjusta, mutta noin 15-20% myeloomista erittää pelkästään kevytketjua; kappaa tai lambdaa. IgG-myeloomia on noin 50%, IgA-myeloomia 20%, loput 10% ovat harvinaisia IgD- tai non-sekretorisia myeloomia tai plasmasoluleukemioita. Kevytketjumyelooma voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja korkea M-komponentti veressä voi aiheuttaa hyperviskositeettioireita. Luuytimessä paikallisesti lisääntyvä myeloomasolukko aiheuttaa multippeleita lyyttisiä luustopesäkkeitä (multippeli myelooma), luustokipua ja jopa patologisia murtumia. Myös paikallisia plasmasolukasvaimia, plasmasytoomia, voi esiintyä luuytimen ulkopuolellakin.

Euroopassa todetaan noin 23 000 uutta tapausta vuodessa, Suomessa ilmaantuvuus on 4,7/100 000/vuosi. Myelooma muodostaa 1% kaikista syövistä ja 10-15% hematologisista syövistä. Myeloomapotilas on keskimäärin 68-70 vuotias taudin toteamishetkellä. Myelooman syy ei ole tiedossa, vaikka useita myeloomassa esiintyviä kromosomimuutoksia jo tunnetaan. Kyseessä ei ole periytyvä sairaus, mutta joissain harvoissa tapauksissa saman perheen ja suvun jäseniltä löytyy erilaisia B-solusarjan pahanlaatuisia veritauteja (Waldenströmin tauti, myelooma, KLL).

Myelooman diagnoosi perustuu luuydinlöydökseen ja paraproteiinin osoittamiseen, mutta myelooman oireisuus ratkaisee hoidon aloituksen.

Kirjoittajat:  Raija Silvennoinen, Mervi Putkonen, Tarja-Terttu Pelliniemi, Marjaana Säily, Pekka Anttila, Kari Remes, Pia Niittymäki
SLR:n myeloomaryhmä 
© Suomen Hematologiyhdistys Suomen Leukemiaryhmä

Diagnoosi

Myelooma löytyy usein sattumalta, kun lähdetään selvittämään korkean senkan tai anemian syytä. Mikäli myelooma on edennyt jo oireiseen, hoitoa vaativaan vaiheeseen, oireet johtuvat yleensä anemiasta, munuaistenvajaatoiminnasta, hyperkalsemiasta tai luustokivuista.

Diagnoosi perustuu luuydinlöydökseen ja paraproteiinin osoittamiseen, mutta oireisuus ratkaisee hoidon aloituksen.


Laajemmat näytteet otetaan viimeistään myelooman hoidonaloituskriteerien täyttyessä.

Diagnoosivaiheen tutkimukset, jotka suositellaan tehtäviksi kaikille 


 

Veri- ja virtsatutkimukset:

TVK, ABORhD, CRP, kalium, natrium, kreatiniini, albumiini, kalsium (ionisoitunut), fosfaatti, ALAT, AFOS, bilirubiini, uraatti, LD, beeta2mikroglobuliini, PLV, S- ja dU-proteiinifraktiot (elektroforeesit), S- ja dU- immunofiksaatiot, S-vapaat kevytketjut ja näiden suhde (S-IgLc-V), S-IgG, S-IgA, S-IgM.

Muista myös harvinaiset IgD- ja IgE-myeloomat (S-.IgD ja S-IgE, immunofiksaatiot IgD- ja IgE- vasta-aineilla) ellei paraproteiinia ala löytyä.

Luuydintutkimukset:

Aspiraatio: Morfologian lisäksi virtaussytometria, jos diagnoosi on epäselvä (plasmasolujen määrä on vähäinen)

Biopsia ja sen immunohistokemia ainakin silloin, kun aspiraattia ei saada

Kuvantamistutkimukset:

Luuston natiivikuvaus: Kallo, lantio, kaula-, rinta- ja lanneranka, pitkät luut, ortopantomografia.

Muut mahdolliset kuvantamistutkimukset: Erityistapauksissa harkinnan mukaan tietokonetomografia, magneettikuvaus tai PET-kuvaus. Luuston isotooppikuvaus ei osoita osteolyyttisiä muutoksia ellei mukana ole voimakasta osteoblastiaktiivisuutta. Muista varjoaineiden
aiheuttama munuaisvaurion riski (nesteytys, asetyylikysteiini- suojaus).

Erityistilanteita, joissa näitä kuvantamistutkimuksia tarvitaan: pareesioireet, voimakas kipu ilman natiivikuvauslöydöksiä, luuston ulkopuolisten plasmasytoomien hakeminen.
CT-kuvaus löytää luuston ulkopuoliset plasma- sytoomat ja osoittaa luustodestruktiot natiivikuvausta herkemmin.
Magneettikuvaus osoittaa herkästi pehmytkudos- muutokset, selkäydinkompression ja patologisen luuydininfiltraation. Selkäydinkompressio-oireet ovat indikaatio päivystysmagneettikuvaukselle.

Hammaslääkäri:

Hampaiston tarkistus ja saneeraus


Diagnoosivaiheen tutkimukset, jotka suositellaan tehtäviksi niille potilaille (< 70 v), joille suunnitellaan autologista tai allogeenista intensiivihoitoa


Yllä mainittujen tutkimusten lisäksi

Veri- ja virtsatutkimukset:

E-Coombs, hepatiitti-, HIV- ja kuppaserologiat, kreatiniini-clearance, HLAI-tyypitys (allogeeninen intensiivihoito)

Luuydintutkimukset:

Aspiraatin virtaussytometria: diagnoosin varmistus, työkalu jäännöstautianalytiikkaan, pintamerkkien ennusteellinen arvo (ei vielä kliinisessä käytössä)

Kromosomi- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset: käytetään riskin arviointiin, ei jäännöstautianalytiikkaan

G-raita-analyysi: Haetaan erityisesti kromosomin 13 puutosta, hypodiploidiaa ja hyperdiploidiaa. Kaksi ensimmäistä ovat huonon ennusteen muutoksia, mutta jälkimmäinen on standardiriskin muutos.

FISH: Seuraavat huonon ennusteen muutokset suositellaan tutkittavaksi kaikilta: 17p del, t(4;14), t(14;16), t(14;20). Alustavien tutkimustulosten perusteella huonoon ennusteeseen viittaavat myös muutokset 1q ylimäärä, 1p del.  FISH-tutkimuksella havaittu muutos 13 del ei ole yksinään huonon ennusteen merkki. Standardiriskin muutoksia ovat t(11;14), t(6;14) ja hyperdiploidia.

Harkinnan mukaan suositellaan luuytimen mononukleaaristen solujen (mieluummin, monipuolisemmat käyttömahdollisuudet) tai DNA:n pakastamista syväjäähän tai nestetyppeen myöhempiä käyttötarkoituksia varten (kliininen tarve PCR – tason jäännöstautiseurannassa allogeenisen siirron jälkeen, tutkimusprotokollat).

Intensiivisesti hoidettavilta potilailta on suositeltavaa ottaa biopankki näytteet (FHRB).

crab

C Hyperkalsemia: s-ca >2,75 mmol/l

R Munuaisten vajaatoiminta: s-krea > 177 umol/l

A Anemia: normokrominen, normosytäärinen anemia, Hb <100 g/l tai laskenut 20 g/l alle normaalin viitealueen

B Luustomuutokset: lyyttiset pesäkkeet, vaikea osteopenia tai patologiset murtumat

Luokittelu

Durie-Salmon

Vaikeusaste I


Myeloomasolukon määrä on alle 0,6 x 1012 solua/m2. Kaikki alla mainitut kriteerit täyttyvät:

1) Hb yli 100 g/l

2) S-Ca normaali

3) Luuston röntgenlöydös on normaali tai todetaan vain yksi osteolyyttinen pesäke

4) M-komponentin määrä:

S-IgG pienempi kuin 50 g/l

S-IgA pienempi kuin 30 g/l

Virtsassa pienempi kuin 4 g/vrk

Vaikeusaste II

Myeloomasolukon määrä 0,6 – 1,2 x 1012 solua/m2.

Ne myeloomat, jotka eivät sovi vaikeusasteeseen I tai III.

Vaikeusaste III

Myeloomasolukon määrä yli 1,2 x 1012 solua/m2. Myelooma täyttää yhden tai useampia seuraavista kriteereistä:

1) Hb alle 85 g/l

2) S-Ca yli 3,00 mmol/l

3) Laajat lyyttiset luustomuutokset

4) Suuri M-komponentti:

IgG suurempi kuin 70 g/l

IgA suurempi kuin 50 g/l

Virtsassa suurempi kuin 12 g/vrk

Ryhmät A ja B

Vaikeusasteet I, II ja III jaetaan ryhmiin A ja B munuaisfunktion perusteella:

A) P-Krea on < 200 μmol/l

B) P-Krea on ≥200 μmol/l

Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival. Cancer. 1975, 36(3):842-54.

ISS

International stageing system for multiple myeloma - vaikeusasteen kriteerit

Vaikeusaste

Ennustetekijät

Mediaanielinaika (kk)

1

B2M < 3,5mg/l ja albumiini > 35g/l

62

2

B2M < 3,5mg/l ja albumiini < 35g/l

tai B2M 3,5 – 5,5 mg/l

44

3

B2M >5,5 mg/l

29

Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Blade J, Boccadoro M, Child JA, Avet-Loiseau H, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K, Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Westin J. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005 May 20;23(15):3412-20. 

Taulukko 2b.  Uusi ehdotettu jako riskiryhmiin huonon ennusteen FISH löydösten [t(4;14), t(14;16), t(14;20), + 1q21 ja del 17p13] ja ISS 1-3- luokitukseen perustuen. (Boyd KD et al Leukemia 2012)

 

Ryhmä

Yhdistetty FISH ja ISS löydös

Mediaani elossaoloaika

Matala riski

ISS 1-2 eikä FISH löydöksiä tai

ISS 1 ja yksi FISH löydös 

68 kk

Keskiriski

ISS 1 ja > 1 FISH löydös

ISS 2 ja yksi FISH löydös

ISS 3 ja 0-1 FISH löydöstä 

41 kk

Korkea riski

Enemmän kuin yksi epäsuotuisa FISH löydös ja ISS 2-3

19 kk

Plasmasolutaudit

Monoklonaalinen gammapatia (Monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS)


Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini < 30 g/l

• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja < 10 %

• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), kuten hyperkalsemia (C), munuaisten vajaatoiminta (R), anemia (A) tai luustomuutokset (B), joiden katsotaan voivan johtua proliferatiivisesta plasmasolusairaudesta

Oireeton myelooma (Smoldering multiple myeloma)


Molempien kriteerien täytyttävä:

• Seerumin monoklonaalinen proteiini (IgG tai IgA )≥ 30 g/l ja/tai luuytimessä klonaalisia plasmasoluja ≥ 10 % ja

• Ei merkkejä kohde-elinvaurioista (CRAB), kuten hyperkalsemia (C), munuaisten vajaatoiminta (R), anemia (A) tai luustomuutokset (B), joiden katsotaan voivan johtua proliferatiivisesta plasmasolusairaudesta

Oireinen, hoitoa vaativa myelooma (Symptomatic multiple myeloma)


Kaikkien kolmen kriteerin on täytyttävä:

• Luuytimessä klonaalisia plasmasoluja (virtaussytometria tai immunohistokemia) tai plasmasytooma

• Monoklonaalinen proteiini seerumissa ja /tai virtsassa, paitsi jos kyseessä on todellinen non-sekretoorinen myelooma

• Kohde-elinvaurion löydöksiä (CRAB), joiden katsotaan voivan johtua proliferatiivisesta plasmasolusairaudesta:

o Hyperkalsemia: seerumin kalsium > 2.75 mmol/l

o Munuaisten vajaatoiminta: seerumin kreatiniini > 177 µmol/l

o Normokrominen, normosyyttinen anemia ja Hb > 20 g/l matalampi kuin viitealueen alaraja, tai Hb < 100 g/l (Suomalaiset viitealueet hemoglobiinille; naiset 117 – 155 g/l, miehet 134 – 167 g/l)

o Luustomuutokset: lyyttiset pesäkkeet, osteoporoosi tai patologiset murtumat

Solitaarinen plasmasytooma


Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossa klonaalisia plasmasoluja

• Luuydinlöydös normaali, ei viitettä klonaalisista plasmasoluista

• Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion magneettikuvaus (paitsi primaari leesio)

• Ei kohde-elinvaurion merkkejä (CRAB)

Plasmasoluleukemia


Jommankumman kriteerin on täytyttävä:

• Veren valkosoluista > 20 % muodostuu plasmasoluista ja /tai

• Veren plasmasolujen absoluuttinen määrä > 2 x 109/l 

Systeeminen AL – amyloidoosi


Kaikkien neljän kriteerin täytyttävä

• Amyloidin kertymiseen liittyvä poikkeava kliininen oire tai löydös, esim. munuaisten, maksan, sydämen, mahasuolikanavan tai perifeerisen hermoston taholta

• Kudoksesta amyloidivärjäys (Kongopunavärjäys) positiivinen (esim. rasva-aspiraatti, ihon stanssibiopsia, luuydin tai elinbiopsia)

• Immunohistokemiallinen värjäys tai muu menetelmä, joka osoittaa amyloidin olevan kevytketjuamyloidia

• Osoitus monoklonaalisesta plasmasolusairaudesta; seerumin tai virtsan M-proteiini, poikkeava seerumin vapaiden kevytketjujen suhde tai klonaalisia plasmasoluja luuytimessä

POEMS


Kaikkien kolmen kriteerin täytyttävä

• Monoklonaalinen plasmasolusairaus

• Perifeerinen neuropatia

• Vähintään yksi seuraavista: osteoskleroottiset luuleesiot, Castlemanin tauti, organomegalia, endokrinopatia (paitsi diabetes tai kilpirauhasen vajaatoiminta), turvotukset, tyypilliset ihomuutokset, papillaturvotus.

Ilmiöillä on oltava ajallinen yhteys, eikä niille saa löytyä muita aiheuttajia. Diagnoosin oikeellisuutta tulee epäillä, mikäli osteoskleroottista pesäkkeitä ei löydy. Sairaudessa nähdään usein myös trombosytoosi ja kohonnut seerumin tai plasman VEGF (vascular endothelial growth factor) – pitoisuus. Suomessa S-VEGF – määritys ei ole kliinisessä rutiinikäytössä, mutta tutkimusta voi tiedustella Göteborgista:  Göteborgs Universitet Wallenberglaboratoriet (Göteborg university Wallenberg laboratory for Cardiovascular Research), yhdyshenkilö Associate professor Lillemor Mattsson Hulten, s-posti Lillemor.Mattsson@wlab.gu.se

Laboratoriokeskuksen yleislähete, johon pyynnöksi S - VEGF. Hinta on 340 SEK/näyte.

Seuranta ja vastearvio

  • M-komponentti on useimmiten paras taudin aktiviteetin mittari. Induktiohoidon yhteydessä se kannattaa tutkia jokaisen hoidon jälkeen juuri ennen seuraavaa hoitoa.
  • Kevytketjumyelooman hoitovasteen mittari on vuorokaudessa erittyvä M-komponentti (dU-prot-fr).
  • S-IgLc-V –määritystä voidaan käyttää kevytketjumyelooman seurannassa ja joidenkin non-sekretoristen myeloomien seurannassa.
  • Plasman immunoglobuliinitasoja (lähinnä P-IgA, P-IgM ja P-IgD) voidaan käyttää, jos M-komponentti erottuu huonosti proteiinifraktioinnissa.

Taudin status

SHR-muuttuja: status-mm

 

Koodi

Lyhenne

Nimike

Määritelmä

0

Dg

Diagnoosivaihe

  • klonaaliset plasmasolut luuytimessä ≥ 10% JA
  • monoklonaalinen proteiini veressä ja/tai virtsassa (paitsi non-sekretorinen) JA
  • kohde-elinvaurio (CRAB)
    • hyperkalsemia (s-ca > 2,75)
    • munuaisten vajaatoiminta (krea > 177 umol/l)
    • anemia (normokrominen, normosytäärinen, Hb <100 tai <20 g/l normaalialueen)
    • luustomuutokset (lyyttiset pesäkkeet, vaikea osteopenia tai patologiset murtumat)

1

CR-MRDneg

Remissio, jäännöstauti negatiivinen

  • negatiivinen immunofiksaatio virtsasta ja seerumista JA
  • plasmasytoomien häviäminen JA
  • <5% plasmasoluja luuytimessä JA
  • normaali kevytketjulöydös ja –suhde JA
  • klonaalisten plasmasolujen puuttuminen luuytimestä (immunohistokemia/immunofluoresenssi) JA
  • molekyyligeneettinen (PCR) markkeri negatiivinen

2

CR-MRDpos

Remissio, jäännöstauti positiivinen

  • negatiivinen immunofiksaatio virtsasta ja seerumista JA
  • plasmasytoomien häviäminen JA
  • <5% plasmasoluja luuytimessä JA
  • normaali kevytketjulöydös ja –suhde JA
  • klonaalisten plasmasolujen puuttuminen luuytimestä (immunohistokemia/immunofluoresenssi) JA
  • molekyyligeneettinen (PCR) markkeri positiivinen

3

sCR

Stringent complete remission

Täydellinen remissio lisäehdoin

  • negatiivinen immunofiksaatio virtsassa ja seerumissa JA
  • plasmasytoomien häviäminen JA
  • < 5% plasmasoluja luuytimessä JA
  • normaali kevytketjulöydös ja –suhde JA
  • klonaalisten plasmasolujen puuttuminen luuytimestä (immunohistokemia/immunofluoresenssi)

4

CR

Complete remission

Täydellinen remissio

  • negatiivinen immunofiksaatio virtsassa ja seerumissa JA
  • plasmasytoomien häviäminen JA
  • < 5% plasmasoluja luuytimessä
  • normaali kevytketjulöydös ja –suhde (kevytketjumyelooma)

5

nCR

Near complete remission

Lähes täydellinen remissio

  • M-komponentti havaittavissa immunofiksaatiossa muttei elektroforeesissa (veri ja/tai virtsa) JA
  • < 5% plasmasoluja luuytimessä

6

 

VGPR

Very good partial remission

Erittäin hyvä osittainen remissio

  • M-komponentti havaittavissa immunofiksaatiossa mutta ei elektroforeesissa (veri ja/tai virtsa) TAI
  • seerumin M-komponenentin väheneminen ≥ 90%  JA
  • virtsan M-komponentti < 100 mg/24h
  • poikkeava löydös vähentynyt >90% (kevytketjumyelooma)

7

PR

Partial remission

Osittainen remissio

  • Seerumin M-komponentti pienenee ≥ 50%  JA
  • vrk-virtsan M-komponentti <200 mg/24h tai vähentynyt ≥ 90%  JA
  • plasmasytoomien koon pienentyminen ≥50%
    • Kevytketjumyeloomassa poikkeavan löydöksen vähentyminen ≥50%

 

  • Non-sekretorisessa taudissa luuytimen plasmasolujen vähentyminen ≥ 50% (dg-vaiheessa plasmasoluinfiltraatio ≥ 30%)

 

8

SD

Stable disease

  • ei CR, VGPR, PR tai PD

9

PD

Progressive disease

Progressiivinen tauti

  • minkä tahansa seuraavan parametrin nousu >25% alimmasta todetusta arvosta
    • seerumin M-komponentti (absoluuttisesti > 5g/l)
    • virtsan M-komponentti (absoluuttisesti > 200 mg/24 h)
    • kevytketjulöydös (absoluuttisesti > 100 mg/l)
    • luuytimen plasmasolumäärä (solukkuudesta ≥10%)

TAI

  • uusi
    • luustomuutos
    • plasmasytooma

TAI

  • olemassaolevan luustomuutoksen tai plasmasytooman selvä kasvu

TAI

  • hyperkalsemia (muut hyperkalsemian syyt poissuljettu)

10

Bonemarrow

Relapse

Relapsi täydellisestä remissiosta (CR)

  • paraproteiinin ilmaantuminen virtsaan/vereen TAI
  • luuytimen klonaalisen plasmasoluosuuden lisääntyminen ≥ 5% TAI
  • hyperkalsemia ilman muuta syytä

11

Clinical relapse

Kliininen relapsi täydellisestä remissiosta (CR)

  • yksi tai useampi CRAB-löydös TAI
  • Hb-lasku ≥ 20 g/l TAI
  • isoloitu luustopesäke TAI
  • isoloitu plasmasytooma

12

RD

Relapsoitunut ja refraktaari tauti

  • Myelooman progressio salvagehoidon aikana TAI progressio 60 vrk sisällä viimeisestä hoidosta

13

MR

Vähäinen vaste relapsoituneessa refraktaarissa myeloomassa

  • ≥25% mutta < 49% vähenemä veren M-komponentissa ja 50-80% vähenemä virtsan M-komponentissa (jonka pitoisuus > 200mg/24h) JA
  • plasmasytooman koon pienentyminen 25-49% JA
  • lyyttisten luustomuutosten koko tai määrä ei ole kasvanut (kompressiomurtumia ei huomioida)

 

 

 

  •  

 

 

 

  •  

 

 

 

  •  

 

 

 

  •  

90

Exitus-relapsi

Exitus, relapsi

  •  

91

Exitus-infektio

Exitus, infektio

  •  

92

Exitus-aplasia

Exitus, aplasia (kantasolusiirron jälkeen)

  •  

93

Exitus-sekundaari-maligniteetti

Exitus, sekundaarimaligniteetti

  •  

94

Exitus-refraktaaritauti

Exitus, refraktaaritauti

  •  

 

 

 

  •  

 

 

 

  •  

 

 

 

  •  

98

Exitus-muu

Exitus, muu syy

  •  

99

Exitus-tuntematon

Exitus, syy tuntematon

  •  

Hoito

Myelooman hoito alle 65 (-70) vuotiailla

Standardihoito hyväkuntoisilla < 65-70 vuotiailla on tautimassaa vähentävä induktiohoito (3 - 4 sykliä 2 - 3 lääkkeen yhdistelmällä), omien kantasolujen keräys ja kantasolujen siirron tuella annettu korkea-annos solunsalpaajahoito. Vastatodetut myeloomapotilaat tulisi mahdollisuuksien mukaan ohjata SLR:n Finnish Myeloma Group-Multiple Myeloma 02 (FMG-MM02)-tutkimukseen (RVD -induktio, satunnaistettu kantasolujen mobilisaatiohoito, autologinen kantasolujensiirto, lenalidomidi ylläpito). Alla kuvattu hoitolinjaus koskee tutkimuksen ulkopuolista hoitoa.

 Ensilinjan hoitovaihtoehdot


1. Ensilinjan hoito BORTETSOMIBI (VelcadeR) + DEKSAMETASONI (VelDex)

Nykyään yleisimmin käytetty induktiohoito, johon usein liitetään vielä kolmas lääke. Erityisesti perusteltu, jos myeloomaan liittyy munuaistenvajaatoiminta + aggressiivinen taudinkuva, suuri tuumoritaakka. Bortetsomibi annostellaan nykyään ensisijaisesti sc aiempaan iv hoidon sijasta päivinä 1, 4, 8, 11 kuurin alusta, jonka jälkeen 10 vrk tauko. Velcade iv annostelussa konsentraatio on erilainen kuin sc annostelussa! Deksametasoni annostellaan 40 mg/pv pnä 1 – 4, 9 – 12.
Jos myelooman diagnoosivaiheessa on hemodialyysia vaativa munuaistenvajaatoiminta ja kevytketjutauti, tähän hoitoon kannattanee liittää kevytketjuja läpäisevä dialyysihoito.
Mikäli potilaalla todetaan sytogeneettisenä tautimuutoksena t(4;14) ja/tai del (17p) on hoitoon tämän hetkisten tutkimusten perusteella liitettävä bortetsomibi. Bortetsomibihoitoon on liitettävä herpes simplex/varicella zoster profylaksia esim. asikloviiri 400 mg x 1-2/pv. Dexametasonihoitoon liitetään pneumocystis j. pneumonia profylaksia esim. Cotrim forte tai vastaava 1 tabl kolmesti viikossa, sulfa.allergisille yleensä pentacarinaatti.

2. Ensilinjan hoitovaihtoehto: BORTETSOMIBI + DEKSAMETASONI + SYKLOFOSFAMIDI (VCD)

Bortetsomibi 1.3 mg/m2 päivinä 1,4,8,11; syklofosfamidi 900 mg/m2 iv pv 1 tai jaettuna kahteen annokseen päivinä 1 ja 8; deksametasoni kuten yllä.

3. Ensilinjan hoitovaihtoehto: BORTETSOMIBI + TALIDOMIDI + DEKSAMETASONI (VTD)

4. Ensilinjan hoitovaihtoehto: LENALIDOMIDI (RevlimidR) + DEKSAMETASONI (LenDex)(LEN ensilinjassa vaatii erityisperustelut)

5. Ensilinjan hoitovaihtoehto: Plasmasoluleukemia, laaja ekstramedullaarinen tauti, aggressiivinen tauti nuorella potilaala
Eri vaihtoehtoja: VRD, VTD-PACE, VRD-PACE


Alle 65-70 vuotiaiden relapsin hoito



Ennen hoidon aloitusta tehdään dg - vaiheen tutkimukset soveltuvin osin potilaan kunto ja hoitotavoite huomioiden. Sytogeneettisistä tutkimuksista suositellaan ainakin 17p - deleetion FISH- tutkimuksen uusimista. Mikäli kyseessä on aggressiivinen tai huonoennusteinen relapsi hyväkuntoisella potilaalla, suositellaan konsultoitavaksi allogeenisia siirtoja suorittavaa yksikköä.

Hoidon aloitus tapahtuu ”oireisen myelooman” periaatteella, kuten alkuvaiheessakin. Jos M-komponentti kaksinkertaistuu nopeasti, tihennä seurantaa, sillä tilanne ennakoi CRAB- löydöksiä ja hoidon aloittamisen tarvetta. Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta meneillään.

Toinen autologinen intensiivihoito

Voidaan harkita, jos potilaalle on toteutettu aikaisemmin vain yksi autologinen intensiivihoito ja relapsi/progressio osoittautuu kemosensitiiviseksi ja autologisia kantasoluja on jäljellä. Siirtoon ei edetä, jos tauti on relapoitunut nopeasti (< 6 – 12 kk:ssa), eikä relapsin hoidolle saada vastetta.

Ennen toista intensiivihoitoa, ja ylipäätään progressiossa, reinduktiohoitona voidaan käyttää primaarivaiheen induktiohoitoa, mikäli myelooma on vastannut tälle hoidolle ensivaiheessa. Jos kyseessä on nopea ja aggressiivinen relapsi, ja erityisesti jos munuaisfunktio on huonontunut, käynnistetään bortetsomibi – pohjainen hoito, kuten bortetsomibi + deksametasonihoito (korkea-annosdeksametasoni). Kolmas lääke yhdistelmässä on potilaan munuaisfunktion ja sietokyvyn mukaan lenalidomidi, syklofosfamidi, talidomidi tai liposomaalinen doksorubisiini. Myös bendamustiini-pohjaisia hoitoja voidaan käyttää erityisesti potilailla, joilla on neuropatia ja /tai alentunut munuaisfunktio.

Toisen autologisen intensiivihoidon jälkeen harkitaan mahdollisen konsolidaatiohoidon / ylläpitohoidon käynnistämistä esim. talidomidilla, lenalidomidilla tai bortetsomibilla. Ylläpitohoidon hyödystä on kertymässä tutkimusnäyttöä tässä kliinisessä tilanteessa.

Muut relapsin lääkehoidot

Mikäli autologisia kantasoluja ei ole jäljellä, pyritään relapsin/progression hoidossa jälleen mahdollisimman hyvään hoitovasteeseen ylläm. hoidoin (ks. edellä). Hoitojen kestosta tai konsolidaatio - ja ylläpitohoitojen roolista tässä kliinisessä tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä.

Jos potilaalle on kehittynyt 17p deleetio progression /relapsin ilmaantuessa, sairauden ennuste on huono ilman lisähoitoja (allogeeninen kantasolusiirto (ks. alla), sekventiaalinen konsolidaatiohoito, ylläpitohoito).

Ylläpitohoito

Ensihoitovaiheen jälkeisen ylläpitohoidon merkitys on vielä toistaiseksi epäselvä. Uusilla lääkeaineilla voidaan parantaa autologisen kantasolusiirron jälkeistä vastetta ja sen kestoa, mutta riskinä on, että ylläpitoon käytetyllä lääkkeellä ei olekaan enää tehoa tulevassa taudin uusimisvaiheessa. Aika yleisesti noudatettu käytäntö on, että jos autologisen siirron jälkeinen hoitovaste ei ole riittävän hyvä (<VGPR), ylläpitohoito talidomidilla, lenalidomidilla tai bortetsomibilla on perusteltua aloittaa 3-6 kk kuluttua siirrosta.

Kaikissa kuudessa autologisen siirron jälkeisessä talidomidin ylläpitohoitoa koskevassa tutkimuksessa todettiin PFS:n merkittävästi pidemmäksi ja kolmessa tutkimuksessa myös kokonaiselinaika piteni. Monet potilaat (30-80 %) joutuivat lopettamaan lääkkeen kesken sivuvaikutusten vuoksi. International Myeloma Working Party suosittelee talidomidin ylläpitohoidossa annosta 50-100mg ja hoidon kestoksi korkeintaan vuosi lääkkeen aiheuttamien sivuvaikutusten, erityisesti polyneuropatian vuoksi. Talidomidi ylläpitohoidosta eivät hyödy ns. sytogenetiikaltaan huonon ennusteen potilaat.

Kahdessa autologisen siirron jälkeen lenalidomidi ylläpitohoitoa koskevassa tutkimuksessa PFS on ollut merkittävästi parempi lääkeryhmässä verrattuna placeboryhmään. Myös näyttöä OS edusta lenalidomidihaarojen suhteen on. Esimerkiksi IFM 2005-2 tutkimuksessa ero oli 41 versus 24 kuukautta, mutta lenalidomidiryhmässä oli lisääntynyt riski sekundaarimaligniteetteihin (26 vs 6 tapausta), mikä on yhdistetty lenalidomidiryhmässä potilaiden aiemmin saamiin alkyloiviin aineisiin. Ns. huonon ennusteen potilaat eivät hyötyneet ylläpitohoidosta. Yksittäisessä konventionaalisesti hoidettuja potilaita koskevassa tutkimuksessa todettiin myös lenalidomidia saaneilla merkittävästi pidempi PFS kuin potilailla, jotka eivät saaneet lenalidomidia. International Myeloma Working Partyn suositusten mukaan lenalidomidin aloitusannos on 10mg ja tarvittaessa annosvaihtelut 5-15mg välillä.  Lääkettä suositellaan joko jatkuvana tai kolmen viikon hoitojakso neljännen ollessa taukoviikko. Hoitoa voidaan jatkaa tautiprogressioon asti, jollei sivuvaikutukset pakota lopettamaan aiemmin.

Bortetsomibia on käytetty tutkimuksissa yksinään ja yhdessä talidomidin ja kortikosteroidin kanssa. Tutkimuksessa potilailla, jotka saivat ensihoitona PAD-kuurit ja autologisen siirron jälkeen bortetsomibi-ylläpitohoidon todettiin PFS etu (viitteet OS edusta) verrattuna ryhmään, joka sai ensihoitona VAD ja siirron jälkeen talidomidi ylläpitohoidon. Myös ne potilaat, joilla oli munuaisten vajaatoiminta tai ns. huonon ennusteen sytogenetiikka hyötyivät bortetsomibi ylläpitohoidosta. Tutkimusasetelmat olivat kuitenkin niin heterogeeniset, ettei pitkälle meneviä johtopäätöksiä voi tehdä.

International Myeloma Working Partyn konsensus (2011) korostaa, että myelooman ylläpitohoitoon voi liittyä merkittäviä sivuvaikutuksia ja ettei yhtään lääkettä ole virallisesti hyväksytty ylläpitohoitoon, vaan päätökset ylläpitohoidosta pitää tehdä potilaskohtaisesti potentiaaliset hyödyt ja haitat tarkasti punniten. 

Myelooman hoito yli 65-70 vuotiailla

Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta olemassa.

65 – 75 - vuotiaille suositellaan täysimittaista, konventionaalista lääkehoitoa pyrkien parhaaseen mahdolliseen hoitovasteeseen sivuvaikutuksia ja hoidon sietoa seuraten. 65 - 70 vuotiaat jakautuvat intensiivihoitoisiin ja konventionaalisesti hoidettaviin yleiskunnon ja muiden sairauksien perusteella.
Yli 75 – vuotiaille tai nuoremmille, joilla on merkittäviä perussairauksia, suositellaan lääkehoitoa annosvähennyksin.

Iäkkäiden ensilinjan hoitovaihtoehdot


 

  • Perinteinen MP (melfalaani + prednisolon) - hoito oli pitkään standardi ennen uusia myeloomalääkkeitä
  • Uusien myeloomalääkkeiden lisääminen MP-hoidon oheen on parantanut merkittävästi hoitotuloksia (MPV, MPT, MPR)
  • Mikäli kyseessä on iäkkään, hyväkuntoisen potilaan tauti, VMP (bortesomibi + melfalaani + prednisolon) – hoitoa harkittava. Iäkkäillä suositetaan kerran viikossa annostelua, koska sivuvaikutukset ovat vähäisempiä eikä tule hoidon keskeytyksiä niin paljon.
  • Mikäli potilaalla on munuaistenvajaatoimintaa, bortetsomibi – pohjaista hoitoa suositellaan ainakin alkuvaiheessa.
  • Talidomidi + deksametasonihoito on iäkkäillä toksisempaa kuin nuoremmilla, joten sitä ei voi suositella.

Iäkkäiden toisen linjan hoitovaihtoehdot



Jos hoitovastetta ei ole näkyvissä 2 – 3 kuurin jälkeen, harkitaan 2. linjan hoitoa, joka voi olla potilaasta, taudinkuvasta, ensilinjan hoidosta ja yksilöllisistä sivuoireista (neuropatia, infektiot, sytopeniat) riippuen jokin seuraavista

  • MPV
  • bortetsomibi + matala-annosdeksametasoni 
  • bortesomibi +/- matala-annosdeksametasoni +/- doksorubisiini (lipos.)
  • lenalidomidi + matala-annosdeksametasoni 
  • syklofosfamidi + prednisolon

Ylläpitohoidon standardia ei ole iäkkäilläkään.

Iäkkäiden relapsin hoito


Tarkista, onko potilaalle soveltuvaa hoitotutkimusta olemassa.

Hoito riippuu relapsin/progression ilmaantumisajasta.

1) Jos nopea relapsi/progressio, valitaan yleensä muu hoitoyhdistelmä kuin primaarivaiheessa. Hoito valitaan jälleen huomioiden potilas yksilöllisesti: neuropatia / infektiot / sytopeniat / yleiskunto. Mikäli kyseessä on hyväkuntoinen iäkäs potilas, valitaan yleensä bortetsomibi - pohjainen hoito, edellyttäen että taudin uusiutuminen ei tullut nopeasti juuri bortetsomibin käytön jälkeen. Muina vaihtoehtoina tulee kyseeseen lenalidomidi + matala-annosdeksametasonihoito tai alkyloivien (melfalaani, syklofosfamidi) + talidomidin + steroidin yhdistelmä. Bendamustiini + steroidi myös mahdollinen; mutta sytopeniariski.
 

2) Jos myöhäinen relapsi/progressi, voidaan valita sama hoito, jolla saavutettiin primaarivaste.
Relapoituneessa, refraktaarissa taudissa tulee kyseeseen vielä bortetsomibin liittäminen deksametasoniin ja doksorubisiiniin tai lenalidomidi + matala-annosdeksametasoni + syklofosfamidi.

IMWG suosittaa iäkkäillä potilailla uuden hoidon aloituksen harkintaa, jopa tilanteessa, jos M – komponentti kaksinkertaistuu alle 2 kuukaudessa.
Tässä vaiheessa on harkittava tarkkaan hoidosta saatava hyöty suhteessa haittoihin ja sairaalahoitoa vaativiin haittavaikutuksiin. Suun kautta tapahtuva jarrutushoito esim. syklofosfamidi + prednisolon +/- talidomidi - yhdistelmällä mahdollistaa useimmiten kotona olon.
 

Sädehoito

Selkäydinkompressiossa on sädehoito aloitettava nopeasti (< 2 vrk), ja hoitoon liitetään korkea-annosdeksametasoni.

Muita sädehoidon indikaatioita ovat kivuliaat luustopesäkkeet, patologiset murtumat ja kompressio-oireita aiheuttavat plasmasytoomat.
Laajoja sädehoitoja luuydinalueille pyritään välttämään ennen kantasolujenkeruuta, jos kliinisesti mahdollista.
Hb-tason on oltava sädehoidon aikana > 100 g/l

Tukihoidot myeloomassa

Bisfosfonaattihoito



Bisfosfonaattihoito on perusteltua aloittaa myeloomapotilaille, joilla on lyyttisiä luustomuutoksia ja/tai osteopeniaa/osteoporoosia. Mikäli potilaalla on oireinen, hoitoa vaativa myelooma, aloitetaan bisfosfonaattihoito, vaikka luustomuutoksia ei löytyisikään.

Tsoledronihappo, pamidronaatti ja klodronaatti on hyväksytty EU - alueella myeloomapotilaiden hoitoon. Ne voivat auttaa myös luustokivun hallinnassa kipulääkkeiden ohella. I.v. - tsoledronihappo ja - pamidronaatti ovat yhtä tehokkaita luustomuutosten suhteen. Englantilaisessa tutkimuksessa tsoledronaattihoidon todettiin lisäävän jonkin verran elinaikaa riippumatta sen luustovaikutuksista. Pohjoismaisessa pamidronaatti tutkimuksessa todettiin 30 mg olevan yhtä tehokas kuin 90 mg luustotapahtumien estossa. Klodronaatti valitaan, jos i.v. - annostelu ei jostain syystä sovellu. Peroraalisen bisfosfonaatin annosteluohjeet on käytävä tarkkaan läpi potilaan kanssa, jotta vältyttäisiin mahasuolikanavan haittavaikutuksilta.

Kalsium- ja D-vitamiinihoito aloitetaan, kun mahdllinen hyperkalsemia on hoidettu.

Munuaisten vajaatoiminta


Tsoledronihapolla ja pamidronaatilla on samankaltainen turvallisuusprofiili munuaisten suhteen. Tsoledronihappoa ei anneta potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta. Alennetulla annoksella sitä voinee käyttää, jos kreatiniini-clearance on 30 – 60 ml/min. Pamidronaattia ei suositella, jos kreatiniini-clearance on < 30 ml/min. Joka tapauksessa lievässäkin munuaisten vajaatoiminnassa suositellaan pamidronaatin annoksen laskua ja infuusioajan pidentämistä; 30 – 60 mg 2 – 4 tunnissa.

Ibandronaatti on vähiten munuaistoksinen bisfosfonaateista, joskaan se ei ole hyväksytty myeloomaan EU-alueella. Oraalinen klodronaatti on vasta-aiheinen kohtalaisessa – vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa, ja voi aiheuttaa korkeilla i.v. - annoksilla vaikeaa munuaistoksisuutta.

Myeloomapotilaiden munuaisfunktiota, elektrolyyttitasoja ja albuminuriaa täytyy seurata. Hidas infuusio ja bisfosfonaattiannoksen tarkka arviointi / annoksen pienentäminen, on tärkeää.
Kalsium- ja D-vitamiinihoitoa tulee harkita.

Leuan osteonekroosi:


Hyvä suuhygienia ja hampaiston tarkastus ja hoito ovat tarpeen kaikille myeloomapotilaille. Riskialttiit infektiopesäkkeet ja huonot hampaat on hoidettava ennen bisfosfonaattien aloitusta. Aloituksen jälkeen hammastarkastus on tehtävä vuosittain ja hammashoidot suorittaa mahdollisimman atraumaattisesti. Bisfosfonaattihoito on keskeytettävä, jos isompi hammasoperaatio on aiheellinen. Leuan osteonekroosin ilmaannuttua bisfosfonaattihoito on keskeytettävä, kunnes nekroosi on parantunut.
 

Hoidon kesto


Bisfosfonaatteja suositellaan käytettäväksi 2 vuoden ajan, minkä jälkeen vain hoitavan lääkärin erityisperusteluin. Progressiovaiheessa bisfosfonaattihoito aloitetaan uudelleen.

 

Hyperkalsemian hoito



Hyperkalsemia (Akuuttihoito-opas, Timo Sane 1.6.2010).

Hyperkalsemia on yleensä merkkinä myelooman aktivoitumisesta. Hyperkalseemisesta kriisistä puhutaan, jos P-Ca on yli 3,75 mmol/l ja P-Ca-Ion on yli 2,0 mmol/l.

Hyperkalsemian hoito

  •  dehydraation korjaaminen ja diureesin varmistaminen
  •  nesteytys toteutetaan fysiologisella keittosuolalla
  •  huolehdi kalium- ja magnesiumtasapainosta
  •  kalsiumeritystä voidaan tehostaa furosemidilla
  •  glukokortikoidit; prednisolon tai metyyliprednisolon 30 – 100 mg päivässä
  •  bisfosfonaatit: tsoledrnihappoi tai pamidronaatti, joiden kohdalla oltava varovainen, mikäli potilaalla on myös munuaisten vajaatoiminta
  • kalsitoniini, vaikutus alkaa nopeasti, on lyhytaikainen, soveltuu myös munuaisten vajaatoimintapotilaille
  • myelooman spesifinen hoito liitetään mukaan heti, kun se on mahdollista

 

Neurokirurginen hoito


Mikäli myeloomapotilaalla on akuutti parapareesi selkäydinkompressiosta johtuen, konsultoi päivystävää neurokirurgia mahdollisesta leikkauksesta. Dexametasoni 40 mg/ vrk aloitetaan samanaikaisesti.


Tromboosiprofylaksia


Myeloomaan liittyy itsellinen laskimotukosriski. Sitä lisäävät vielä infektiot, venakatetrit, obesiteetti, munuaisten vajaatoiminta, ikä. Talidomidi ja lenalidomidihoítoon on liitettävä tromboosiprofylaksia. Monoterapiana riski on pienempi, mutta yhdistelmähoidossa (deksametasoni, solunsalpaajat) riski nousee noin 10%:iin. Mikäli olisi vain 0-1 riskitekijää, riittäisi ASA-profylaksia. Yhdistelmäsolunsalpaajahoito (lenalidomidi tai talidomidi mukana) + myelooma (syöpä) periaatteessa nostaa riskin jo sille tasolle, että pienimolekulaarinen hepariiniprofylaksia (LMWH) on suositeltava. Warfariini on mahdollinen, jos se esim. on jo menossa muista syistä, mutta LMWH on syöpäpotilaille suositeltavampi, ja helpommin hallittavissa esim. trombosytopenian aikana. Estohoidon pituudeksi suositellaan vähintään 4 kk, tukosriskin ollessa suurin hoidon aikana. Jos tromboosi syntyy, sen hoidossa noudatetaan tavanomaisia hoitokäytäntöjä. Kun tilanne on stabiloitunut, lenalidomidi tai talidomidihoitoa ei yleensä pidetä vasta-aiheisena, jos antikoagulanttihoito on adekvaatti.
 

Palumbo A et al. Tromboosiprofylaksiaohje.Leukemia 2008:22:414 – 423.

Snowden JA, et al. Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011. BJH 2011:154:76-103


 

Erytropoietiinihoito


Hoidon aiheena on oireinen anemia, yleensä Hb < 100g/l. Vaihtoehtoina eri epoetiinit (alfa, beeta, zeta), jolloin aloitusannos on 30 000- 40 000 KY kerran viikossa sc tai pitkävaikutteinen darbepoetiini 6.25µg/kg 3 vk välein. Jos Hb nousee > 120g/l, EPO-hoito pitää lopettaa/tauottaa.
 

Palliatiivinen hoito



Tarkoituksena on kivun, taudin aiheuttamien oireiden ja kärsimysten lievittäminen. Tässä vaiheessa ei ole enää tärkeää saada kontrolloitua tautivastetta, vaan potilaan oireita.
Kivun lievitykseen käytetään syöpäpotilaan kipulääkkeitä, ja paikallisia kipusädehoitoja. Vaikeissa tilanteissa on syytä tehdä kipupoliklinikan konsultaatio. Ummetusta ehkäisevä lääkitys, sopiva nesteytys, ja suun kuivamisoireiden hoito on tärkeää. Psyykkisestä tuesta huolehditaan, ja terminaalivaiheen lähestyessä potilaan omat toiveet käydään läpi.
 

Kantasolujensiirto

Autologisen kantasolujensiirron aiheet


  1. Toistaiseksi autologinen kantasolujensiirto on standardihoito ensilinjan hoitona <66 (-70v) vuotiailla potilailla, jotka ovat saaneet hyvän vasteen (VGPR- hyvä PR vähintään) induktiohoidolle. Yleinen suositus on 3 - 4 induktiohoitoa ennen kantasolujenkeräystä. Induktiovaiheessa toksisuus kuitenkin lisääntyy, mitä enemmän hoitolinjoja käydään läpi vasteeseen pyrkiessä.

 

Allogeenisen kantasolujensiirron aiheet


Primaarivaihe:
Konsultoidaan allogeenista siirtokeskusta, jos nuori – keski-ikäinen potilas ja
• ei allogeenista siirtoa estäviä muita sairauksia
• suuren riskin taudin piirteitä: suuri tuumoritaakka, aggressiivinen taudinkuva,
• plasmasoluleukemia, ekstramedullaarinen tauti,
• sytogenetiikka: 17p del ja /tai t(4;14), t(14;16), ja erityisesti jos vielä ISS 3

Relapsi/progressiovaihe:
Yleensä sytogenetiikka tutkitaan uudelleen, ja jos on tullut suuren riskin löydöksiä, relapsi käyttäytyy aggressiivisesti ja potilas on allosiirtokuntoinen. Jos relapsi tulee nopeasti, konsultoidaan siirtokeskusta herkästi lievemmissäkin tapauksissa. Allogeeninen siirto ei ole enää järkevä hoito-optio, kun potilaalla on ollut jo useita taudin uusiutumisia.
 

Autologisen kantasolusiirron toteutus

Autologisen kantasolusiirteen keräys


Autologiset kantasolut kerätään induktiohoidon jälkeen. Induktiohoito tauotetaan 2 – 4 vk ennen kantasolujen keräystä.

Standardi mobilisaatiohoito on syklofosfamidi 2 g/m2 + filgrastiimi 5 – 10 µg/kg/pv tai pegyloitu filgrastiimi 6 – 12 mg. Jos saalis on riittämätön, mikä on harvinaista (paitsi, jos taustalla on laaja sädehoito + talidomidi + runsaasti muita hoitoja), suositellaan uutta keräysyritystä yhdistelmällä: filgrastiimi +/- plerixafor.

Keräyssaaliin minimitavoite on 2 x 106 solua/kg yhteen siirtoon, mutta suositeltava saalistavoite on 4 x 106 solua/kg /siirto. Mikäli mahdollista, pyritään keräämään 8 – 10 x 106 solua/kg, mikä mahdollistaa kaksi täysimittaista autologista intensiivihoitoa (IMWG - konsensus). Toisen intensiivihoidon asema ei ole enää yhtä selvä kuin oli ennen myelooman uusien lääkkeiden (ns.”novel agents”) aikakautta.

Tavoitteena on saavuttaa hoidoin vähintään PR - vaste ennen kantasolujen mobilisaatiota. Joskus voidaan harkinnan mukaan tyytyä siihen, että on saavutettu vain stabiili tautivaste. Tarvittaessa hoitovastetta voidaan pyrkiä syventämään ennen intensiivihoitoa jatkamalla talidomidi + deksametasonihoitoa pitempään. Jos vaste tälle hoidolle jää puutteelliseksi, toisen linjan hoitona käytetään useimmiten bortetsomibi + deksametasonihoitoa (korkea-annosdeksametasoni). Jos tauti progredioi talidomidi + deksametasonihoidon aikana, voidaan harkita siirtymistä suoraan kolmen lääkkeen yhdistelmähoitoon, kuten esim. PAD - tai CVD - hoitoon. Kolmannen linjan hoitona voi tarvittaessa käyttää lenalidomidi + dexametasonihoitoa (matala-annosdeksametasoni, 40 mg x 1 /vk + tromboosiprofylaksia). Jos myelooma on primaaristi refraktääri, käytetään 3. - 4. linjan hoitovaihtoehtoja: VDT-PACE, RVD, RCD, DT-PACE, DCEP, HyperCVAD.


Autologinen intensiivihoito ja kantasolujen palautus



Esihoitona melfalaani 200 mg/m2 (hemodialyysipotilaat/munuaisfunktio alentunut: maksimiannos 140 mg/m2)

Filgrastiimi- tuki siirron jälkeen harkinnan mukaan.
Siirteen tarttumisen päivä = kun B-neutrofiilit > 0,5 x 109/l, kirjataan.
Siirteen tarttumisen varmistaminen: neutrofiilien pysyttävä em. tasolla kolme vrk.

Paras hoitovaste arvioidaan 3 kk kohdalla siirrosta.
Jos 1. siirron vaste on huonompi kuin VGPR, voidaan harkita tehtäväksi tandem-siirto 4 – 6 kk kuluttua 1. siirrosta.

Intensiivihoidolla saavutetussa VGPR/CR – tilanteessa ei käytetä ylläpitohoitoa. PR - tilanteessa voi harkita konsolidaatiohoitoa/lisähoitoja hoitovasteen syventämiseksi. Rutiininomaisen konsolidaatiohoidon puolesta ei ole kuitenkaan vielä riittävää näyttöä. Mikäli kyseessä on huonon ennusteen tauti, eikä allogeenisen siirron mahdollisuutta ole, konsolidaatio – ja ylläpitohoitoa on harkittava (bortetsomibi, lenalidomidi).

Rokotussuoja rakennetaan uudelleen 6 kk kuluttua siirrosta, alueellisten käytäntöjen mukaan.

Autologisen intensiivihoidon jälkeinen seuranta


VGPR/CR - vasteen saavuttaneet:
Seuranta ja laboratoriokokeet (PVK, krea, ionisoitunut Ca, AFOS, CRP, LD, S- ja dU-proteiinifraktiot) 2 – 4 kk välein, harventaen edelleen, jos hyvä vaste säilyy. CR- vasteen varmistaminen edellyttää vähintään kerran vuodessa tapahtuvaa S- ja dU- immunofiksaatioiden tarkistamista S- ja dU- proteiinifraktiointien lisäksi, sekä luuydinnäytteen tutkimista. Non-sekretoorisessa myeloomassa tutkitaan em. lisäksi S-vapaat kevytketjut. Stringent CR – vasteen varmistamisessa käytetään edellä mainittujen lisäksi virtaussytometristä jäännöstautimääritystä.


PR – vasteen saavuttaneet:
Joissakin tapauksissa, kuten PR – vasteessa, totaali-immunoglobuliinitason (S- IgG, S-IgA) seuraaminen voi riittää. Se ei kuitenkaan kerro tarkkaa paraproteiinin määrää, ja progressio-epäilyssä ja/tai vasteen parantuessa on tarkistettava S- ja dU- proteiinifraktioinnit ja – immunofiksaatiot. 

Hoitotutkimukset

Panorama

Veldex

VelDex tutkimuksen aktiivivaihe on päättynyt, ja artikkeli julkaistu BJH Feb 2013. Kiitos kaikille tutkimukseen osallistuneille yhteistyöstä! Molekulaarisessa remissiossa olevilta pyydän vielä ottamaan toistaiseksi PCR-seurantanäytteitä, koska apurahaa on jäljellä. Muiden potilaiden PFS/OS aikaa seurataan. Tutkimuksen arvioitu seurantavaiheen päättymisaika on 31.12.2014.

CRF

Luvat

Protokolla

Erityiskysymyksiä

MGUS

Plasmasoluleukemia

Kirjallisuutta